申請様式

最終更新日:2024年9月13日

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概要

  • 医療費助成の申請様式を掲載しています。
  • 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。

手続きをするところ

  • お住まいの区の区役所の保険年金医療課で、手続きしてください。

須磨区・北区・西区にお住まいの方

  • 須磨区の方は、北須磨支所保険年金医療課でも手続きできます。
  • 北区の方は、北神区役所市民課でも手続きできます。
  • 西区の方は玉津支所でも手続きできます。
  • 高齢重度障害者医療を受けている方が、医療費の払い戻しを申請する場合は、次の宛先に必要書類を郵送してください。

〒650-8790

神戸市中央区伊藤町111番地 神戸商工中金ビル4F
「神戸市行政事務センター 高齢重度障害者医療担当」

資格の認定申請

  • 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
  • PDF版とWord(Excel)版の内容は同じです。

資格認定申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2 記入例
こども医療費助成 WORD PDF PDF
ひとり親家庭等医療費助成 WORD PDF
重度障害者医療費助成 WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 EXCEL PDF
高齢期移行者医療費助成 WORD PDF PDF

医療費の払い戻し

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord(Excel)版の内容は同じです。
  • 振込先口座の名義人以外の方が手続きをされる場合には、名義人の印鑑が必要です。

医療費の払い戻し申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2 記入例
こども医療
ひとり親家庭等医療
重度障害者医療
EXCEL PDF PDF
高齢重度障害者医療 EXCEL PDF PDF
高齢期移行者医療 EXCEL PDF PDF

受給者証の再交付

  • 全ての医療費助成で同じ様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
  • 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。

医療費受給者証再交付申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2 記入例
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
(高齢)重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF PDF

住所・氏名・健康保険などの変更・受給資格の喪失

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord版の内容は同じです。

医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

医療費助成の種類 形式1 形式2
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 WORD PDF

【別紙】健康保険情報

  • 健康保険証のコピーの添付が必要な申請・届出について、健康保険証の代わりに、マイナ保険証をお持ちの場合は、マイナポータルの健康保険情報画面を参考に、【別紙】健康保険情報を記入して、同封してください。
  • マイナポータルで保険情報を確認する際は、確認方法(PDF:463KB)をご参照ください。
  • 紛失防止のため、出来る限り申請書にホッチキス留めの上、送付してください。
形式1 形式2
EXCEL PDF

マイナ保険証

  • 加入している健康保険情報が入っているマイナンバーカード

マイナポータル

  • デジタル庁が提供しているウェブサービス
  • 行政手続をオンラインで行うことや、行政機関等が保有している自身の情報を確認することができます。

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お問い合わせ先

福祉局国保年金医療課